Алгоритм неотложной помощи при гипотоническом кровотечении

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ.

Цель: Остановка кровотечения.

Подготовка:

1. Связь с веной, кровь на сыворотку.

2. Туалет НПО.

3. Обработка рук акушерки.

4. Обезболивание.

5. Опорожнение мочевого пузыря катетериз.

6. Вызвать врача акушера-гинеколога, анестезиолога, операц. сестру.

Техника:

1. Наружный массаж матки.

2. В/в окситоцин 1 мл. или метилэргометрин 1 мл.

3. Прижатие брюшной аорты.

4. Если эти мероприятия не эффективны и кровопотеря состовляет 400 мл и продолжается, то к перечисленному после обезболивания и соблюдения правил асептики и антисептики производится:

5. Ручное обследование матки.

6. Бережный наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

7. Введение сокращающих в-в в/в (окситоцин 5 ЕД — 1,0 мл на 10 мл физ. р-ра).

8. Бимануальная компрессия матки. Клеммирование параметриев (зажимы по Бакшееву), баллонная тампонада матки

9. Контроль АД, ЧД, PS, за шоковым индексом.

10. Строгий контроль кровопотери, её подсчет для восполнения ОЦК (физиологический р-р, 5% глюкоза, коллоидные растворы, плазма).

11. Вызвать доноров.

12. Если кровопотеря достигает 1,2 л и продолжается необходимо подготовить женщину к операции ампутации матки (гистерэктомии)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ.

Цель: 1. Немедленная и окончательная остановка кровотечения.

2. Восполнение ОЦК.

Показания: геморрагический шок при предлежании плаценты, ПОНРП, разрыве матки, прервавшейся внематочной беременности, патологии III периода, гипотоническом кровотечении, разрыве мягких тканей родовых путей, дефекте последа, неполном аборте, аборте в ходу.

Техника:

1. Оценить состояние (АД, PS, ЧД). Успокоить больную, вызвать врача.

2. Наладить связь с веной. Переливать струйно физиол. р-р, глюкозу 5%, препараты крахмала, в одну или 2 вены, вызвать доноров. Мероприятия по остановке кровотечения и борьбы с шоком проводятся параллельно

3. Остановка кровотечения при дефекте последа, гипотоническом кровотечении, ручное обследование полости матки, и массаж матки на кулаке; разрывах мягких тканей — ушивание разрывов; ложном приращении последа — ручное отделение и выделение; при неполном аборте и аборте входу — подготовить инструменты для выскабливания полости матки; при разрыве матки — ампутация, предлежании плаценты, ПОНРП — кесарево сечение, внематочной беременности — тубэктомия,

4. Определить группу крови, резус-фактор. взять кровь на сыворотку.

5. Преднизолон 30 мг, 60 мг или гидрокортизон 125 мг.

6. Увл. кислород через носовой катетер.

7. Положение с приподнятыми ногами и опущенным головным концом.

8. Согреть, обложить теплыми грелками, теплый чай.

9. Контроль АД, PS, ЧД, диуреза шокового индекса, объемом кровопотери.

10. Анальгетики.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Цель: 1. Обследовать целостность стенки матки

2. Отделить и удалить остатки плацентарной ткани, дольку, оставшейся в матке оболочки.

3.Удалить сгустки крови.

4.Снять гипотонию матки.

Показания: 1. Задержка частей плаценты и оболочек в матке.

2. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Условия: 1. Соблюдение акушеркой правил асептики и антисептики.

2. Удовлетворительное состояние роженицы (кровопотеря близкая к допустимой.)

ПОДГОТОВКА:

1. Обезболивание общее: закисно-кислородная смесь или внутривенное введение

2. Руки обработать раствором антисептика, сменить перчатки.

3. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины кладут стерильные подкладные.

ТЕХНИКА:

1. Левой рукой акушерка разводит половые губы роженицы, а правую руку конически сложенную вводит во влагалище, а затем в полость матки.

2. Левая рука ложится на дно матки.

3. Рукой, находящейся в полости матки проверить переднюю, заднюю, левую, правую стенку матки, отделить и удалить остатки плаценты и оболочек из матки.

4. Наружно — внутренний массаж матки на кулаке (осторожно).

5. Ввести сокращающие (метилэргометрин или окситоцин), положить холод на живот.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УГРОЖАЮЩЕМ РАЗРЫВЕ МАТКИ.

Цель: Профилактика разрыва матки.

Показания: Гипертонус матки при клинически узком тазе, поперечном и косом положении плода, угрожающая внутриутробная асфиксия плода. Дискоординации родовой деятельности — тетания матки.

Условия:

1. Вызвать врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов; связь с веной.
2. Контроль за АД, PS, ЧД, с/б плода.
3. Развернуть операционную
4. Наркоз
5. Взять кровь на сыворотку, группу крови, резус-фактор, вызвать доноров.
6. Подготовить роженицу к операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Цель: Снижение послеоперационных осложнений.

Комплексная подготовка к плановой операции осуществляется в женской консультации или в отделении патологии беременности.

1) общий анализ мочи

2) развернутый анализ крови

3) анализ мазка

4) RW, ВИЧ, HBS — антиген

5) группа крови и резус — фактор

6) коагулограмма

7) Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, электролиты, АСТ, АЛТ, креатинин.

8) сахар крови

9) ЭКГ

10) Осмотр терапевта

11) Осмотр анестезиолога

12) подготовка желудочно-кишечного тракта

а) за сутки до операции легкий обед, а вечером только жидкая пища

б) вечером или утром очистительная клизма

13) психопрофилактическая подготовка

а) беседа анестезиолога и акушера

б) назначение седативных средств (в обед, вечером, утром перед операцией)

14) накануне операции утром обработка операционного поля антисептическими средствами.

15) катетеризация мочевого пузыря.

ПОДГОТОВКА К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ.

1) Получить согласие женщины на операцию.

2) Определить группу крови и Rh — фактор.

3) Взять кровь на сыворотку.

4) Осмотр анестезиолога.

5) Проведение премедикации

6) Обработка операционного поля

7) Мочевой катетер.

ЭПИЗИОТОМИЯ. ПЕРИНЕОТОМИЯ.

1. Показания: — угрожающий разрыв промежности;

— преждевременные роды;

— акушерские щипцы, вакуум-экстрация;

— тазовое предлежание.

2. Инструменты: ножницы и медикаменты, спиртовой р-р хлоргексидина, стерильные ватные шарики, тампоны.

3.Техника: рассечение промежности производят при наличии признаков угрожающего разрыва промежности (сильное растяжение, истончение, побеление промежности) и при асфиксии плода (если головка прорезывается). Разрез делают тупоконечными ножницами после обработки кожи промежности настойкой йода. Одну браншу ножниц вводят под контролем пальца между головкой и задней спайкой и рассекают промежность. Разрез производят по средней линии промежности, длина разреза 2-3 см. Эпизиотомия — боковой разрез с целью расширения половой щели. Эпизиотомию применяют в настоящее время чаще, чем перинеотомию. Разрез производят отступя 2-3 см. от задней спайки по направлению к седалищному бугру. Длина разреза 2 см. После родов разрез промежности зашивают так же, как при разрыве промежности.

АМНИОТОМИЯ.

Показания: 1. Плоский плодный пузырь.

2. Целый плодный пузырь во II периоде родов.

3.Неполное предлежание плаценты

4. Многоводие.

5. Преэклампсия, эклампсия.

6. Задержка рождения 2 плода, при многоплодии.

7. Проведение родовозбуждения при перенашивании и т.д.

Инструменты: бранша пулевых щипцов или амниотом, или корнцанг, пинцет.

Техника: 1. Уложить роженицу на гинекологическое кресло

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Сделать влагалищное исследование.

4. Под контролем внутренней руки ввести один из перечисленных инструментов: амниотом, браншу пулевых щипцов, корнцанг и проколоть плодный пузырь.

5. Зажать пальцем отверстие в плодном пузыре и постепенно выпустить передние воды (опасность выпадения пуповины!!!).

6. Расширить отверстие в плодном пузыре (снять оболочки с предлежащей части).

7. Вывести руку и обработать влагалище антисептическим раствором.

Источник

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) — маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт, Последовый период, Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Гипотонических кровотечений — гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физические и фармакологическое раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый — более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии — сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Рис. 1. Массаж матки на кулаке: матка смещается кпереди кулаком введенной в нее руки, второй рукой производят легкие поглаживания через брюшную стенку.

Рис. 2. Остановка маточного кровотечения наложением окончатых зажимов на боковые поверхности матки (часть передней стенки удалена).

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности — к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект — усиление сократительной функции матки — наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 в, а 3. А. Чиладзе — разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля — Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500-600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика — проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии — эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

См. также Маточные кровотечения.

Библиография:

Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.;

Орлов Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Н.С. Бакшеев.

Источник