Гастротомия для остановки кровотечения

Содержание статьи

ирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Идеальным методом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Эта операция дает надежную гарантию гемостаза и снижает частоту повторных кровотечений и рецидивов язвы. Однако не все пациенты могут перенести эту операцию из-за нестабильной сердечно-сосудистой патологии или тяжелого общего состояния в связи с преклонным возрастом и наличием иных сопутствующих заболеваний. В таких случаях рекомендуется проведение местного гемостаза, который, хотя и является далеко не идеальным методом лечения, так как часто может приводить к повторным кровотечениям, все же может спасти жизнь больному в сложной ситуации. Решение об операции у таких пациентов должно быть принято прежде, чем их состояние значительно ухудшится. В принятии подобного решения хирургу могут помочь несколько факторов:

1. Если кровотечение вызвало шоковое состояние.

2. Если кровотечение продолжается.

3. Если кровопотеря составила 30% от общего объема циркулирующей крови или пациенту проводилась гемотрансфузия в объеме 1,5 литра каждые предыдущие сутки.

4. Если кровотечение возобновилось и проводилась гемотрансфузия на фоне консервативной терапии во время нахождения пациента в стационаре.

5. Если кровотечение продолжается и пациент нуждается в гемотрансфузии после хорошей реакции на консервативное лечение.

6. Если при проведении гастродуоденоскопии в ложе язвы замечен активно кровоточащий сосуд.

ФГДС при кровотечении из язвы желудка

Язвы желудка кровоточат у 10—20% пациентов. Кровотечение чаще является показанием к операции при язвах желудка, чем при язвах даенадцатиперстной кишки. Кроме того, язвы желудка должны оперироваться более безотлагательно, чем кровоточащие дуоденальные язвы, так как язвы желудка чаще встречаются у пожилых пациентов, чем дуоденальные, и кровотечение из них чаще рецидивирует. Большинство язв желудка локализуется на малой кривизне и сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки у 15% пациентов. В 10—15% случаев язвы желудка озлокачествляются, поэтому хирург постоянно должен помнить о вероятности малигнизации.

При кровотечении из язвы желудка могут возникнуть две ситуации:

1. Локализацию кровоточащей язвы можно установить при осмотре желудка снаружи.

2. Локализацию язвы при наружном исследовании желудка установить невозможно.

В первом случае можно осуществить местный гемостаз путем продольной гастротомии передней стенки желудка вблизи язвы, которая облегчает наложение гемостатическпх швов. Во втором случае продольную гастротомию выполняют по средней линии передней стенки вдоль всего тела желудка. Сразу после рассечения стенки желудка края разреза захватывают большими атравматичными зажимами DuvaL Этим преследуют две цели:

1. Это останавливает кровотечение из стенки желудка, имеющей хорошее кровоснабжение, без необходимости наложения многочисленных лигатур на стенку желудка, что привело бы к значительной кровопотере помимо кровотечения из язвы.

2. Это позволяет, растягивая зажимы Duval, широко раскрыть желудок для ревизии его внутренней поверхности. Кроме зажимов Duval можно использовать и другие ретракторы, особенно для ревизии верхней части желудка — пищеводно-желудочного соединения, кардии и дна. Сгусткииз просвета желудка можно удалить вручную. Аспирировать их не следует, во-первых, потому, что это обычно неэффективно, и, во-вторых, потомучто при аспирации повреждается слизистая оболочка желудка, что увеличивает кровопотерю. Аспирационную канюлю можно использовать непосредственно там, где происходит кровотечение, чтобы улучшить обзор и облегчить правильное наложение гемостатическпх швов. Если кровоточащая язва расположена высоко в области кардии или субкардиально, наложение гемостатическпх швов может оказаться достаточно сложным. Важную роль при этом играет хорошее освещение. Очень полезно в таких случаях провести буж Hurst 50 F через пищевод до пише-водно-желудочного соединения, но не проходя через него, чтобы не ухудшить обзора при наложении швов на основание язвы и не вызвать сужения пищевода. Этот прием предпочтительно использовать при местном иссечении язвы, как предлагают некоторые хирурги в случаях, когда состояние пациента не позволяет выполнить резекцию желудка с удалением язвы по Pauchet, являющуюся методом выбора при данной патологии.

У больных с кровоточащими язвами, расположенными высоко вблизи большой кривизны желудка (очень редкое расположение пептической язвы), хирург может прибегнуть к инвагинации большой кривизны правой рукой для выведения язвы в положение, в котором удобнее накладывать гемостатические швы. Если во время ревизии желудка кровотечение остановилось, швы все равно должны быть наложены.

У некоторых пациентов вместо проведения гемостаза прошиванием дна язвы, можно выполнить резекцию края желудка, включающего язву, с последующей реконструкцией желудка. Клиновидная резекция — менее объемная операция, чем стандартная резекция, но ее можно выполнить только при локализации язвы в определенных участках желудка. Язвы малой кривизны, расположенные выше угловой вырезки, можно удалять посредством клиновидной резекции без каких-либо опасений. При расположении язвы ниже вырезки выполнение клиновидной резекции противопоказано, так как при этом будет поврежден нерв Latarjet.

— Также рекомендуем «Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.»

Оглавление темы «Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.»:

1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.

2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.

5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.

8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.

Источник

тапы и техника ушивания кровоточащей язвы

Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы

а) Показания для ушивания кровоточащей язвы:

— Абсолютные показания: рецидивирующее или упорное кровотечение из язвы, несмотря на консервативную эндоскопическую терапию. Язвы I или II типа по классификации Фореста с видимой культей сосуда, успешно обработанные эндоскопически: ранее проведенное избирательное лечение в пределах, самое большее, 8 часов.

— Альтернативные операции: эндоскопическое введение склерозирующего вещества в качестве основного первичного мероприятия.

б) Предоперационная подготовка:

— Предоперационные исследования: выполните полноценную эндоскопию.

— Подготовка пациента: назогастральный зонд, промывание желудка, интубация для предотвращения аспирации, катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), исследование гемостаза, профилактическая антибактериальная терапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив кровотечения (менее 5% случаев)

— Повреждение желчного протока (1% случаев)

— Расхождение линии швов (1% случаев)

— Озлокачествление желудочной язвы

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при ушивании кровоточащей язвы. Верхнесрединная лапаротомия.

ФГДС при кровотечении из язвы желудка

ж) Этапы ушивания кровоточащей язвы:

— Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

— Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

— Гастродуоденотомия

— Выявление источника кровотечения

— Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

— Ушивание язвы

— Пилоропластика

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Артериальное кровоснабжение препилорической зоны осуществляется из печеночной артерии через желудочнодвенадцатиперстную артерию и правую желудочную артерию, а также через правую желудочно-сальниковую артерию и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию.

— Общий желчный проток расположен ретродуоденально.

— Предупреждение: при прошивании с перевязкой избегайте захвата в стежки общего желчного протока.

— Если источник кровотечения не был четко определен, вначале выполните продольную гастротомию на передней стенке антрального отдела без рассечения привратника, после чего осмотрите весь желудок.

— Выполните биопсию, особенно из язв, расположенных атипично.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Рецидив кровотечения: повторная операция, если лекарственная терапия или эндоскопическое лечение неэффективны.

— Неожиданное обнаружение аденокарциномы в биопсийном материале: повторная операция.

к) Послеоперационный уход после ушивания кровоточащей язвы:

— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого. Удалите дренажи на 4-5 день после операции. Выполните контрольную эндоскопию через 4-6 недель.

— Возобновление питания: разрешите пациенту пить после удаления назогастрального зонда. Твердая пища — после первого стула.

— Функция кишечника: клизмы с 1-2 дня.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: дыхательные упражнения.

— Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника ушивания кровоточащей язвы:

— Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

— Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

— Гастродуоденотомия

— Выявление источника кровотечения

— Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

— Ушивание язвы

— Пилоропластика

Техника ушивания кровоточащей язвы

1. Перевязка желудочнодвенадцатиперстной артерии. Операция начинается с обнажения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Она находится у привратника, в проекции выступающей препилорической вены Мейо, и всегда располагается глубже, чем ожидается. Ее часто путают с правой желудочной артерией, которая проходит более поверхностно. То, что сосуд является желудочно-двенадцатиперстной артерией, подтверждается его отхождением от общей печеночной артерии, которая пальпируется как пульсирующий тяж над верхним краем поджелудочной железы. После обнажения желудочнодвенадцатиперстной артерии под нее до перевязки подводится зажим Оверхольта.

2. Перевязка поджелудочнодвенадцатиперстной артерии. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия обнажаются на уровне каудальной дуги привратника. Оба сосуда перевязываются под контролем зрения.

3. Гастродуоденотомия. Между швами-держалками на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, в зависимости от расположения язвы, выполняется продольный разрез. При расположении язвы в постпилорической части двенадцатиперстной кишки разрез проводится преимущественно в области проксимального отдела кишки, а привратник затрагивается только краниальной частью разреза.

Техника ушивания кровоточащей язвы

4. Выявление источника кровотечения. Место кровотечения обычно находится на задней стенке, над проекцией желудочно-двенадцатиперстной артерии. Если к моменту операции кровотечение остановилось, то для обнаружения источника его необходимо возобновить пальпацией.

5. Четырехквадрантное прошивание с перевязкой. Место кровотечения фиксируется одиночными швами, которые включают желудочно-двенадцатиперстную артерию краниальнее и каудальнее язвы. Дополнительные ветви от желудка и двенадцатиперстной кишки также перевязываются с прошиванием отдельными швами (3-0 PGA) в двух оставшихся квадрантах.

Техника ушивания кровоточащей язвы

6. Ушивание язвы. Для уменьшения раздражения дна язвы кислотой, ушивание дна язвы выполняется двумя или тремя отдельными швами.

7. Пилоропластика. Если в гастродуоденотомию был включен привратник, то затем следует выполнить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Продольный разрез ушивается поперечно между швами-держалками. После гастротомии допускается продольное ушивание продольного разреза. В отдельных случаях, чтобы снять натяжение со швов, требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

— Также рекомендуем «Этапы и техника гастроеюностомии»

Оглавление темы «Техника операций в хирургии»:

Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
Этапы и техника лапароскопической фундопликации
Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
Этапы и техника гастростомии по Витцелю
Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
Этапы и техника гастроеюностомии
Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею

Источник

актика при кровотечении из вен пищевода. Анатомия и физиология селезенки

Тактика при кровотечении из вен пищевода. Анатомия и физиология селезенки

Лечение кровотечения из вен пищевода всегда должно начинаться с консервативной терапии, которая направлена на остановку кровотечения, замещение кровопотери и профилактику печеночной недостаточности. При продолжающемся профузном кровотечении наиболее эффективно применение пищеводного зонда —обтуратора с двумя пневмобаллонами. Зонд через носоглотку вводят в желудок. В желудочный баллон нагнетают 50—70 см3 воздуха, после чего зонд подтягивают до ощущения упора и фиксируют лейкопластырем к верхней губе. Затем приступают к раздуванию пищеводного баллона. Нагнетать воздух в пищеводный баллон следует небольшими порциями, учитывая ощущения больного. Общее количество нагнетаемого воздуха 80—150 см9. В общей ложности зонд можно держать до 2 сут, периодически выпуская воздух из пищеводного баллона. При длительном применении зонда могут возникнуть пролежни в местах, где пищевод предлежит к более плотным тканям (трахея, гортань).

Другим эффективным методом лечения кровотечения является облитерация расширенных вен пищевода склерозирующими веществами. Через эзофагогастроскоп вводят катетер со специальной иглой, вмонтированной на его конце. Вену пищевода прокалывают через покрывающую ее слизистую оболочку и шприцем через катетер вводят склерозант; наступает тромбирование пунктированной вены. В последние годы накоплен некоторый опыт лечения кровотечения из вен пищевода методом селективной ангиографии с последующей эмболизацией кровоточащих сосудов.

Для снижения портального давления в момент кровотечения целесообразно применить вазопрессин — питуитрин. Его вводят в дозе 20 ЕД в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капелыю в течение 20 мин. После введения питуитрина портальное давление снижается в среднем на 100—140 мм вод. ст., но через 40—60 мин повышается до исходного. Этот период можно продлить, вводя дополнительно 5—10 ЕД питуитрина. Противопоказаниями к введению питуитрина служат гипертоническая болезнь, стенокардия, тиреотоксикоз и бронхиальная астма. В комплексную терапию при кровотечении из вен пищевода необходимо включить применение ингибиторов фибринолиза: эпсилон-аминокапроновую кислоту, трасилол и др. Одновременно с консервативной терапией у больных с профузным пищеводным кровотечением необходимо решать вопрос о возможности оперативного вмешательства, что всегда представляет большие трудности. Оперативное вмешательство у больных с кровотечением из вен пищевода должно быть минимальным. К таким операциям относится гастротомия с прошиванием вен пищевода и кардии желудка.

селезенка

Анатомия и физиология селезенки

Селезенка располагается под левым куполом диафрагмы в проекции IX—XI ребер по лопаточной н подмышечной линиям. Удерживается связочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-желудочной и селезеночно-кишечной связками. Масса селезенки 150—300 г, длина 12—14 см, ширина 8—9 см, толщина 3—5 см. Селезеночная артерия является ветвью чревной артерии, вена селезенки впадет в воротную вену. Иннервируется селезенка ветвями солнечного сплетения.

Участие селезенки в кроветворении и кроворазрушении является одной из основных ее функций. Она участвует также в иммунных процессах, обмене веществ и регуляции кровообращения в системе воротной вены.

Кроветворная функция селезенки выражается в образовании лимфоцитов и моноцитов. При патологическом состоянии в селезенке могут продуцироваться эритроциты и гранулоциты. Кроворазрушающая функция селезенки выражается в эритрофагоцитозе. Роль селезенки как органа, регулирующего гемопоэз, трактуется по-разному. Большинство авторов придерживаются мнения о регулирующем влиянии селезенки не столько на процесс новообразования форменных элементов в костном мозге, сколько на механизм их выхода из костного мозга, поступления в периферическую кровь и на процесс их созревания. При патологических состояниях развиваются явления гиперспленизма. Гиперфункция селезенки проявляется анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией.

Пороки развития селезенки встречаются крайне редко. К ним относятся: врожденное отсутствие селезенки, удвоенная селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка и врожденная киста селезенки. Клиническое значение могут иметь блуждающая селезенка и киста селезенки.

Повреждения селезенки принято делить на закрытые (подкожные) и открытые (огнестрельные и колото-резаные ранения). При закрытой травме селезенки различают одномоментный и двухмоментный разрыв селезенки. При двухмоментном разрыве сначала обычно травмируется только паренхима с образованием гематомы в толще паренхимы или под капсулой селезенки. Спустя некоторое время, чаще под влиянием незначительной травмы (например, поворот в постели, кашель) или без видимой причины происходит разрыв капсулы, сопровождающийся прорывом гематомы и кровотечением в свободную брюшную полость.

— Также рекомендуем «Заболевания селезенки. Кисты и опухоли селезенки»

Оглавление темы «Портальная гипертензия. Патология селезенки и поджелудочной железы»:

1. Лечение острого панкреатита. Хронический панкреатит

2. Клиника хронического панкреатита. Лечение хронического панкреатита

3. Кисты поджелудочной железы. Клиника кист поджелудочной железы

4. Опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы

5. Портальная гипертензия. Диагностика портальной гипертензии

6. Причины портальной гипертензии. Клиника портальной гипертензии

7. Лечение портальной гипертензии. Показания и противопоказания к операции при портальной гипертензии

8. Предоперационная подготовка при портальной гипертензии. Виды операций при портальной гипертензии

9. Тактика при кровотечении из вен пищевода. Анатомия и физиология селезенки

10. Заболевания селезенки. Кисты и опухоли селезенки

Источник