Неотложная помощь при послеродовых кровотечениях
Оглавление:
1. Характеристика послеродовых выделений
2. Причины послеродовых кровотечений
3. Клинические проявления
— Симптоматика раннего кровотечения
— Симптоматика позднего кровотечения
4. Неотложная помощь при послеродовом кровотечении
— раннее кровотечение: меры борьбы
— позднее кровотечение: лечебные мероприятия
5. Осложнения и последствия
Обратите внимание
Физиологическая кровопотеря после родового акта составляет 0,5% в пересчете на массу тела женщины или примерно 400 мл. При наличии сопутствующей акушерской или общей патологии (гестоз, низкий гемоглобин, коагулопатия) допустимой кровопотерей после завершения родов считается 0,3% от веса родильницы.
Характеристика послеродовых выделений
После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12. На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии. Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки.
Важно
Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе. По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость. Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.
Причины послеродовых кровотечений
Появлению кровотечения после родов способствует множество факторов:
- Нарушенная сократимость матки. Гипотоническое кровотечение обусловлено сниженным тонусом и сократимостью матки. При полной утрате тонуса матки и ее способности сокращаться матка становится «парализованной», а кровотечение из органа называется атоническим. Нарушение тонуса и сократимости матки происходит в двухчасовой промежуток после родов, чему содействует следующие факторы:
- чрезмерное растяжение миометрия (многоплодная беременность, избыток околоплодных вод, крупный плод);
- усталость миометрия (затяжные роды, некорректное использование утеротоников, стремительные роды);
- перенесенные или приобретенные воспалительные и дегенеративные процессы миометрия.
- Нарушение отделения и/или выделения плаценты:
- неверное ведение последового периода (попытка рождения последа путем тракции за пуповину, наружный массаж матки без признаков отделения последа и прочие);
- локальное приращение плаценты (часть последа отделилась, а остальная нет вследствие истинного приращения, что препятствует маточным сокращениям и провоцирует кровотечение);
- задержка плацентарной дольки, частиц децидуальной оболочки, обрывков плодных оболочек, кровяных сгустков в маточной полости;
- дискоординация родовых сил.
- Повреждение родовых путей:
- влагалищные разрывы;
- шеечные разрывы;
- разрыв матки (самопроизвольный, в результате медицинских манипуляций или по рубцу).
- Нарушенная свертываемость крови:
- прием антикоагулянтов;
- развитие ДВС-синдрома;
- врожденные коагулопатии (гемофилия и другие).
К предрасполагающим факторам кровотечения после родов относятся:
- фибромиома матки;
- возраст (моложе 18 и старше 35);
- аномалии развития матки;
- хронический эндометрит;
- паритет (большое количество родов);
- множество абортов в прошлом;
- слабость схваток, потуг;
- аномалии плаценты (ее отслойка, предлежание);
- хронические соматические болезни (почек, сердца, печени);
- гестоз.
Клинические проявления
Симптоматика кровотечения определяется временем его возникновения (раннее, позднее). В свою очередь, ранние послеродовые кровотечения подразделяется на гипо- и атонические, которые различаются по клиническим признакам.
Симптоматика раннего кровотечения
Данный вид кровотечения возникает в двухчасовой промежуток после родов. Именно поэтому ранний послеродовый период женщина проводит в род. зале под контролем мед. персонала.
Важно
После родов женщина находится на родовом столе первые 2 часа. Спать в это время родильнице нельзя (кровотечение начинается внезапно и бывает настолько массивным, что вызывает потерю сознания).
Нарушение сократимости матки вызывает 2 типа кровотечений:
-
- Гипотоническое. Характер кровяных выделений волнообразный. Отмечается периодическое сокращением матки, которое сменяется ее расслаблением и толчкообразным излитием крови (порции по 100 – 300 мл). В определенный момент интенсивность кровяных выделений усиливается, матка перестает сокращаться, кровотечение продолжается, состояние родильницы ухудшается, то есть гипотоническое кровотечение переходит в атоническое. Перечисленные факторы требуют перевода женщины в операционную.
Классификация кровотечения по величине кровопотери:
- умеренное – объем крови равен 0,5 – 1% веса родильницы (больше 400 и меньше 600 мл);
- массивное – объем крови равен 1 – 1,8% (больше 600 и меньше 1000 мл);
- критическое – объем потерянной крови превышает 2% веса (1001 – 1500 мл).
Симптоматика позднего кровотечения
Задержка долей плаценты либо кровяных сгустков препятствуют послеродовой инволюции матки, а сами «остатки» служат питательным субстратом для инфекционных агентов. Распад омертвевших тканей вызывает их отторжение от маточной стенки и последующее кровотечение.
Обратите внимание
Чем продолжительней период между родами и началом кровотечения, тем выше риск возникновения послеродовых септических осложнений.
Начинается позднее послеродовое кровотечение неожиданно. Выделения, как правило, обильные, но могут быть умеренными, периодически появляясь и исчезая. Гинекологический осмотр позволяет пропальпировать увеличенную матку, размеры которой не соответствуют дню послеродового периода. Степень плотности органа может быть различной: от мягкой, расслабленной до неравномерной (частично плотная, частично мягкая). Выявление болезненности матки свидетельствует о развитии эндомиометрита. Шейка матки сформирована, но шеечный канал пропускает палец за внутренний зев. В случае сомкнутого внутреннего зева, пальпируемой увеличенной, плотной и болезненной матки, наличии признаков интоксикации говорят о возникновении лохиометры.
Неотложная помощь при послеродовом кровотечении
Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:
- Двухчасовое наблюдение. Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
- Опорожнение мочевого пузыря. Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
- Осмотр последа. После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
- Местная гипотермия. После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
- Введение утеротоников. Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
- Осмотр половых путей. Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов — ушивание.
Раннее кровотечение: меры борьбы
Поэтапная терапия гипотонического кровотечения:
- Выполнение мероприятий по ведению двухчасового периода после родоразрешения. Выведение мочи катетером, гипотермия живота, осмотр половых путей, при необходимости наложение швов на разрывы, введение сокращающих.
- Наружный массаж матки. Акушер массирует матку через переднюю стенку живота. Массаж проводится аккуратно и дозировано для предупреждения заброса тромбопластических компонентов в кровь женщины и возникновения ДВС-синдрома.
- Наложение зажимов на шейку, введение тампона, пропитанного эфиром, в задний влагалищный свод
- Ручной контроль матки. Выполняется для исключения повреждения матки, ликвидации кровяных сгустков и возможных не выделившихся долей плаценты. В заключение обследования полости матки проводится ее массаж на кулаке.
-
- Инфузионная терапия. Внутривенно струйно вводится двойная доза утеротоников с последующим переходом на их капельное введение. Также переливаются декстраны (плазма, альбумин), коллоидные и кристаллоидные растворы, препараты крови.
- Оперативное вмешательство. Выполняется лапаротомия под ЭТН. Объем операции определяется причиной и типом кровотечения. При гипотоническом кровотечении выполняется ампутация матки с сохранением придатков. Пангистерэктомия (экстирпация матки) осуществляется при отслойке плаценты, матке Кувелера (полностью пропитанный кровью орган), предлежании плаценты и в случае массивной кровопотери, которая осложнилась ДВС-синдромом.
Позднее кровотечение: лечебные мероприятия
При появлении интенсивных и/или продолжительных кровяных выделений в позднем периоде придерживаются следующей схемы оказания мед. помощи:
- госпитализация в экстренном порядке;
- гипотермия живота;
- внутривенные инфузии;
- введение утеротоников;
- выскабливание (крайне осторожное) полости матки;
- продолжение внутривенных вливаний и введения сокращающих;
- антибиотикотерапия;
- витамины и железосодержащие препараты.
Осложнения и последствия
Массивная кровопотеря после родов чревата возникновением ДВС-синдрома, почечной недостаточности и летальным исходом. Перенесенная массивная кровопотеря может привести к послеродовому некрозу гипофиза и развитию синдрома Шихана.
Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог
7,797 просмотров всего, 8 просмотров сегодня
Загрузка…
Источник
Акушерские кровотечения: неотложная помощь
#medach_неотложка #medach_неотложная_помощь
#medach_акушерство
Акушерские кровотечения — частое и грозное осложнение беременности и родов. Любые кровотечения из родовых путей во время беременности, родов и в послеродовом периоде являются патологическими.
Кровотечения в акушерстве разделяют по времени возникновения.
Согласно классификации ВОЗ выделяют:
— кровотечения во время беременности (акушерские и неакушерские);
— кровотечения в последовом и послеродовом периодах (ранние послеродовые
и поздние).
Кровотечения во время беременности могут быть как в первой половине беременности (до 22 недель) так и во второй (после 22 недель).
Кровотечения в первой половине беременности
По этиологии кровотечения во время беременности разделяют на не связанные с беременностью и связанные с беременностью, или на неакушерские и акушерские (ВОЗ, 2002). Кровотечение может возникнуть при сочетании акушерских и неакушерских причин.
Причины неакушерских кровотечений:
— псевдоэрозия шейки матки,
— полип шейки матки,
— рак шейки матки,
— варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов,
— травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов.
Неотложная помощь
Данная патология не требует лечения на догоспитальном этапе, так как объём кровопотери небольшой. Необходима госпитализация в профильное отделение для дальнейшей диагностики и выбора тактики лечения.
Причины кровотечений, связанных с беременностью:
— самопроизвольный аборт,
— кровотечение после медицинского аборта, попытка криминального прерывания беременности,
— прервавшаяся внематочная беременность,
— трофобластическая болезнь,
— предлежание или низкое прикрепление плаценты,
— ПОНРП и ПОАРП (преждевременная отслойка нормально и аномально расположенной плаценты).
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе для остановки кровотечения используют транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию вены, инфузионную терапию (Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл). В дальнейшем пациента транспортируют в профильное отделение для оказания специализированной помощи.
Кровотечения во второй половине беременности
Кровотечения, возникающие после 22 недели беременности, называют кровотечениями во второй половине беременности, или дородовыми кровотечениями.
Причины кровотечений:
— предлежание плаценты,
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
Предлежание плаценты:
Данная патология плаценты связана с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зёва. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
Основной клинический симптом предлежания плаценты — кровотечение из матки. Маточные кровотечения при предлежании плаценты наиболее часто возникают в сроке беременности 28‒30 недель вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Кровотечения появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возобновиться. Сила кровотечения не всегда соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, неполное предлежание может сопровождаться обильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП):
ПОНРП — тяжёлое акушерское осложнение, наблюдаемое у 0,4‒1,4 % беременных, может произойти во время беременности или в родах и привести к осложнениям, опасным для жизни матери и плода. При ПОНРП происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Клинические проявления ПОНРП зависят от площади отслоения, скорости и объёма кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Пациентки жалуются на боль в животе различной локализации и интенсивности, беспокойство, головокружение, слабость, кратковременную потерю сознания. Отмечают постоянное напряжение матки, ощущают изменения в поведении плода. Плод может проявлять повышенную двигательную активность или, наоборот, становиться менее активным.
Неотложная помощь
Предлежание плаценты и ПОНРП — серьёзные и грозные осложнения беременности и родов. В первую очередь необходима экстренная транспортировка в профильное отделение. На догоспитальном этапе применяют транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию вены, инфузионную терапию (Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл). Влагалищное исследование категорически противопоказано. В стационаре проводят диагностические мероприятия, оценивают срок беременности или период родов, состояние плода, скорость кровотечения и объём кровопотери. При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяют консервативную терапию. В других случаях показано срочное оперативное вмешательство (при маточной апоплексии — «матка Кювелера» — ампутация матки; при ДВС-синдроме — экстирпация матки).
Кровотечения в послеродовом периоде
В отечественном акушерстве кровотечения в послеродовом периоде разделяют по времени возникновения: ранее (2 ч после родов) и позднее (до 42 дней после родов).
Наиболее частая причина послеродовых кровотечений — нарушение сократительной способности матки, когда она теряет свой тонус, и физиологическая остановка кровотечения становится невозможной. К таким состояниям относят атонию и гипотонию матки.
Гипотония матки — резкое снижение тонуса и сократительной способности матки. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.
Атония матки — полное отсутствие тонуса и сократительной способности матки. Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий не способен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.
На практике это разделение условно, так как отличить снижение тонуса от отсутствия не представляется возможным. Клиническая картина гипотонии (атонии) матки представлена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки. Алая кровь вытекает струёй или выделяется большими сгустками. Кровотечение может быть непрерывным или волнообразным.
Неотложная помощь
В рамках неотложной помощи для остановки кровотечения применяют окститоцин 5 МЕ (в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл в/в), транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию периферической вены и мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на нижние отделы живота и инфузионную терапию (натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл).
При неэффективности вышеописанных мероприятий и кровопотере, достигшей 300 мл, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки:
— удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся дольки плаценты удалить её, проверить целостность стенок матки;
— выполнить наружно-внутренний массаж матки, наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, в задний свод влагалища поместить тампон с эфиром;
— параллельно все так же проводится инфузинно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере.
В случае отсутствия эффекта и кровопотере свыше 1000 мл необходимо немедленно приступить к чревосечению (осуществляется непосредственно в лечебном учреждении, куда доставлена пациентка). Проводят перевязку маточных и яичниковых сосудов. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию матки проводят в случае приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свёртывания крови.
Кровотечения в позднем послеродовом периоде
Кровотечения в позднем послеродовом периоде возникают через 2 ч и в течение 42 дней после родов. Наиболее часто поздние послеродовые кровотечения появляются через 7‒12 дней после родов. Поздние послеродовые кровотечения развиваются при нарушении скорости эпителизации эндометрия (особенно плацентарной площадки) и инволюции матки. Эти процессы замедляются вследствие осложнений в родах, вызывающих понижение сократительной активности мускулатуры матки и инфекционных послеродовых заболеваний. Иногда причины кровотечений не связаны с беременностью и родами — это, например, доброкачественные и злокачественные заболевания матки.
Основной симптом — кровотечение из матки, которое может быть обильным или скудным и развиваться постепенно. Кровяные выделения могут быть постоянными или возникать периодически. Кровотечение часто сопровождается инфекционными осложнениями. Родильница жалуется на кровяные выделения из влагалища, боли внизу живота или по всему животу, ноющие, схваткообразные, постоянные или непостоянные. При инфекции появляются жалобы на головные боли, повышенную потливость, ознобы, повышение температуры тела.
Неотложная помощь
Принципы оказания неотложной помощи такие же, что при кровотечениях в раннем послеродовом периоде. Кровотечение чаще возникает дома, поэтому в первую очередь женщину госпитализируют.
Источники:
Акушерство под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса, 2016.
Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Москва, 2016 год
Акушерство. Национальное руководство — Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др. — 2015 год
Р.Г. Багомедов, Т.Х. Хашаева, Р.М. Бабаев, А.А. Абусуев, Б.Р. Ибрагимов, протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве, 2012
Источник