Варфарин если появились кровотечения

Кровотечение после лечения антикоагулянтами

В последнее время увеличивается количество пациентов, принимающих антикоагулянты. Эти препараты выписывают при венозном тромбозе, тромбоэмболии легочной артерии, некоторых аритмиях, например, фибрилляции предсердий, и после имплантации механического клапана сердца.

Виды антикоагулянтов

В амбулаторных условиях используются 3 основные группы препаратов:

• Препараты низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, далтепарин, надропарин) — в виде предварительно заполненных шприцев, вводимых подкожно;
• Пероральные препараты из группы антагонисты витамина К (аценокумарол, варфарин);
• Новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран).

При стационарном лечении также используются другие антикоагулянты, включая нефракционированный гепарин или фондапаринукс. Эти лекарства незначительно различаются по механизму действия, а также по способу приема. Однако все они благодаря своему влиянию на процессы свертывания крови предотвращают образование тромбов и закупорку кровеносных сосудов.

К сожалению, использование препаратов, нарушающих свертываемость крови, также чревато осложнениями. Во время лечения антикоагулянтами пациент подвержен риску кровотечения, как легкого, так и тяжелого, потенциально опасного для жизни. Кровотечения могут возникать спонтанно, при передозировке лекарством или после травмы.

Бывают ситуации, когда кровотечение после начала антикоагулянтной терапии является первым симптомом другого заболевания, например, рака пищеварительного тракта.

Следует подчеркнуть, что на действие препаратов из группы антагонистов витамина К влияет диета и применение других препаратов. Следовательно, если пациент, который регулярно принимает эти лекарства, заболевает, например, пневмонией, и ему требуются антибиотики или обезболивающие, может возникнуть кровотечение.

В случае препаратов низкомолекулярного гепарина и так называемых новых пероральных антикоагулянтов очень важно периодически оценивать функцию почек, чтобы определить правильную дозировку. Когда у пациента развивается почечная недостаточность, особенно в виде острого повреждения почек, риск кровотечения значительно увеличивается.

Виды антикоагулянтов

Как проявляется кровотечение после лечения антикоагулянтами

Осложнения кровотечения во время антикоагулянтной терапии могут широко варьироваться.

У пациента среди прочего может появиться:

• склонность к появлению синяков;
• носовое кровотечение;
• кровотечение из десен и слизистой оболочки рта;
• кровохарканье;
• желудочно-кишечное кровотечение в виде кровавой рвоты, крови в стуле, черного дегтеобразного стула;
• гематурия;
• кровотечение из половых путей;
• внутричерепное кровотечение, проявляющееся, например, сильной головной болью, рвотой, судорогами и другими неврологическими симптомами.

Что делать, если после лечения антикоагулянтами появятся симптомы кровотечения?

Любой, кто принимает антикоагулянты, должен знать, что у него есть риск развития кровотечения. В случае легких симптомов нарушения свертываемости крови, например, легкого кровотечения из носа или склонности к синякам, обратитесь к врачу. При появлении признаков обильного кровотечения вызовите скорую помощь или срочно отправляйтесь в больницу.

Как врач диагностирует кровотечение после антикоагулянтной терапии?

Врач ставит диагноз на основании анамнеза симптомов кровотечения и принимаемых лекарств. При осмотре пациента специалист может обнаружить наличие синяков, носовых кровотечений или слизистых оболочек. В случае подозрения на желудочно-кишечное кровотечение очень важно провести ректальное исследование, то есть через прямую кишку, с оценкой цвета стула (примесь яркой крови или черного стула).

Больному с активным кровотечением врач назначает лабораторные анализы крови, в том числе: морфологию и основные тесты системы свертывания (APTT, PT, INR). У пациентов после передозировки варфарином или аценокумаролом характерно повышение значения МНО. Обычно, в зависимости от конкретной ситуации и пациента, рекомендуется поддерживать МНО в пределах 2,0-4,0.

Для определения места кровотечения могут потребоваться специализированные обследования, например, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта — гастроскопия, ректоскопия, колоноскопия, компьютерная томография головы или брюшной полости.

Диагностика при кровотечении после антикоагулянтов

Как лечить кровотечение после антикоагулянтной терапии

Лечение зависит от места кровотечения и группы препаратов, которые принимает пациент.

• Легкое кровотечение, например, синяк, самоограничивающееся кровотечение из слизистых оболочек, требует только изменения дозировки лекарств под наблюдением врача.
• Более сильное кровотечение обычно требует госпитализации.

В случае передозировки аценокумаролом или варфарином врач может назначить пациенту препараты витамина К или введение замороженной плазмы, восстанавливающие нормальную свертываемость крови. Что касается новых пероральных антикоагулянтов, то пока есть только препарат, нейтрализующий действие дабигатрана. Он используется при опасном для жизни кровотечении, но все еще мало доступен.

Пациенту с кровотечением во время антикоагулянтной терапии врач может также предложить симптоматические препараты против кровотечения. Иногда также требуется переливание крови (при сильном кровотечении, вызывающем анемию).

В зависимости от типа кровотечения его также можно остановить напрямую, например, введя тампонаду пациенту с постоянным кровотечением из носа или поставив в желудок во время гастроскопии.

Можно ли полностью вылечить кровотечение после лечения антикоагулянтами?

Обычно кровотечение после соответствующего лечения останавливается. Но иногда оно бывает очень сильным или поражает жизненно важные органы, например, внутричерепное кровотечение, и поэтому может быть непосредственно опасным для жизни.

У некоторых пациентов кровотечение может возобновиться из-за других заболеваний, например, рака желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, или необходимости приема других лекарств, например, антитромбоцитарных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Что делать после лечения кровотечения антикоагулянтами

После стабилизации состояния пациента врач должен каждый раз проверять необходимость дальнейшего лечения антикоагулянтами. Иногда бывает необходимо изменить дозировку препарата или поменять препарат. Конкретные рекомендации по частоте посещений и осмотров дает лечащий врач в зависимости от текущего состояния пациента.

Что делать, чтобы избежать кровотечения после лечения антикоагулянтами?

Пациент, принимающий антикоагулянты, должен осознавать риск кровотечения и избегать любых травм или падений.

Учитывая возможные лекарственные взаимодействия, рекомендуется проконсультироваться с врачом перед приемом любого нового препарата, включая лекарства, отпускаемые без рецепта. Кроме того, необходимо проходить регулярные осмотры, сдавая анализы, например, МНО, креатинин, морфологию, в соответствии с предписаниями врача.

Пациенты, постоянно принимающие аценокумарол или варфарин, могут самостоятельно измерить МНО в домашних условиях с помощью устройства, аналогичного глюкометру. Таким образом можно свести к минимуму риск кровотечения, но полностью избежать этой проблемы нельзя.

Источник

В помощь пациенту, принимающему варфарин

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.

  Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.

• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина.

  Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.

• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

• Черный (дегтеобразный) цвет стула
• Розовый или красный цвет мочи
• Кровотечения из носа или десен (в т.ч. при чистке зубов)
• Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
• Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
• Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
• Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

• Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
• Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
• Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Источник