Неотложная помощь при атонических кровотечениях

Атонические и гипотонические маточные кровотечения

Атонические и гипотонические кровотечения вслед­ствие нарушения сократительной способности матки осложняют 3-4 % родов.

Причины. А- и гипотонические маточные кровотече­ния связаны с патологическими состояниями женщины: поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические заболевания почек, печени, дыхательных путей, центральной нервной системы, нейроэндокринные заболевания, острые и хронические инфекции.

Их причиной может быть анатомическая и функцио­нальная неполноценность матки вследствие задержки час­тей последа, преждевременной отслойки нормально распо­ложенной плаценты, аномального расположения плаценты, пороков развития, плотного прикрепления плаценты, вос­палительных заболеваний миометрия, фибромиомы, мно­гоплодия, многоводия, после рождения крупного плода, деструктивных изменений в миометрии (рубцовых, вос­палительных). А- и гипотонические маточные кровотече­ния могут быть на фоне аномалии родовой деятельности (быстрое, стремительное или затяжное течение родов), несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое из­влечение плода во время кесарева сечения, неадекватное назначение утеротонических препаратов, чрезмерно ак­тивное ведение третьего периода родов (необоснованное применение методов Абуладзе, Креде-Лазаревича, Ген-тера при неотделившемся последе, наружный массаж матки, потягивание за пуповину). К аналогичным маточ­ным кровотечениям приводит применение лекарственных средств, понижающих тонус матки: аналгетиков, спазмо­литиков, седативных, гипотензивных, токолитических препаратов. К причинам А- и гипотонических маточных кровотечений относятся также нарушение естественного процесса родов (кесарево сечение, извлечение плода за тазовый конец) и болевые воздействия и травмы (разрыв матки, шейки матки, повреждение влагалища).

Клиническая картина. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер, матка дряблая, но сокра­щается при ее наружном массаже. Если в полости матки накапливаются сгустки крови, тампонирующие внутрен­ний зев, наружного кровотечения может не быть. Отме­чается быстрое увеличение размеров матки, она становит­ся напряженной. Если своевременно не устранить причину кровотечения, развивается атония матки.

Атоническое кровотечение носит профузный харак­тер, матка не реагирует на лечебные мероприятия. Как правило, атония матки развивается вторично, вследствие нелеченной гипотонии.

Лечение. Основные направления лечения: медикамен­тозное, механическое, оперативное. Лечебные мероприя­тия проводятся быстро и четко. Нельзя тратить время на повтор неэффективных средств и манипуляций.

Необходимо вывести мочу катетером, произвести ща­дящий наружный массаж матки (через переднюю брюш­ную стенку). Внутривенно вводят лекарственные препа­раты, сокращающие матку: окситоцин, метилэргометрин, эрготонина гидротартрат. Применяют местную гипотер­мию (холод на низ живота).

Если предыдущие мероприятии не дали эффекта, про­водят ручное обследование стенок полости матки. При отсутствии эффекта осуществляют массаж матки на кула­ке (очень осторожно, не разминая ткани). Если после массажа матки на кулаке кровотечение прекратилось, то это гипотоническое кровотечение. Для закрепления эф­фекта накладывают поперечные кетгутовые швы на шей­ку матки по Ласицкой, в задний свод влагалища вводят тампон с эфиром, в шейку матки — 1 мл (5 ME) раствора окситоцина (выполняют одно из этих мероприятий на вы­бор или их сочетание).

Если после массажа матки на кулаке кровотечение не прекратилось, то это атоническое кровотечение. Необхо­димы экстренное чревосечение и остановка кровотечения хирургическим путем. Для уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки женщины накладывают параметральные клеммы по Бакшееву.

Методы хирургической остановки кровотечения:

• перевязка маточных и собственных яичниковых ар­терий;
• ампутация матки, если причиной атонии было при­ращение плаценты;
• экстирпация (удаление) матки при наличии глубо­ких разрывов шейки матки, инфекции, развившемся син­дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Во время операции проводят массивную инфузионную терапию, по показаниям — переливания крови.

Источник

1. Гипо- и атонические кровотечения.

Гипотоническое кровотечение — кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония — полная потеря тонуса миометрия. Гипотония — это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония — пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

Причины:

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

I этап:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3. Холод на низ живота;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

II этап:

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов — на переднюю и заднюю губу шейки матки — по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе — шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этап — хирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную — на уровне внутреннего зева; яичниковую — в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

Принципы ле­чения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Лекция 19. Кровотечение в послеродовом периоде

1. Ранние послеродовые кровотечения. Основные причины Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением.

Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки.

При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки.

Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа.

При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты.

Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия — гипотония и атония матки.

Гипотония матки — это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность.

Атония матки — это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом.

Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2. Клиника гипотонических и атонических кровотечений Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:

1) кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;

2) кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.

3. Лечение гипотонических и атонических кровотечений Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения.

Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией.

Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их первом выполнении.

Отсутствие эффекта от своевременно проведенной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и экстирпации матки. К хирургическим методам остановки кровотечения относят также перевязку маточных и яичниковых сосудов.

4. Поздние послеродовые кровотечения Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов.

Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов.

Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях.

При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства.

Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности.

В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.

Источник